2019年7月18日13时许,湘桥区凤新街道莲云工业区黄卫潮陶瓷厂大门口发生一起燃气火灾事故,造成 4 重伤 2 轻伤,直接经济损失约23万元。
事故发生后,市委书记李雅林同志、市长殷昭举同志第一时间作出指示,要求全力抢救伤员,妥善做好事故善后工作,迅速查明事故原因,严肃查处,深刻吸取教训,举一反三,防止类似事故再次发生。湘桥区党政主要领导高度重视,认真落实市党政主要领导的指示批示精神,全力协调全区各相关职能部门和凤新街道扎实推进伤员救治及事故责任认定、网络舆情监管、安全隐患排查、伤员家属安抚等善后工作,全力确保社会和谐稳定。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《城镇燃气管理条例》等法律法规的规定,7月19日区政府成立了由区委副书记苏昇同志为组长,区应急管理局局长丁旭桂同志为常务副组长,区党政办、区住房和城乡建设局、市公安局湘桥分局、区消防大队、市市场监管局湘桥分局、区工信局、区总工会、凤新街道等部门、单位相关领导为成员的“7·18”事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请湘桥区检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员,查明了事故发生的经过、原因及经济损失情况,认定事故的性质和事故责任,在此基础上,提出了对责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
1、潮州市潮安区大众液化气有限公司,成立日期2003年01月03日,注册资本人民币贰仟零捌拾万元,位于潮州市潮安区凤塘镇凤岗村凤山后铁路南侧,统一社会信用代码91445103746274040N,法定代表人苏维桐,经营范围是销售:液化石油气;危险货物道路运输。
苏维桐,潮州市潮安区大众液化天气有限公司法定代表人、实际控制人,事故发生后以种种借口拒不接受询问,不配合事故调查。
林荣规,男,36岁,初中文化程度,户籍所在地广东省汕头市潮阳区,现在潮州市潮安区凤塘镇凤岗村凤山后铁路南测潮州市潮安区大众液化气有限公司工作,是该气站的站长,也住在站内生活区,身份证号440582198403286913;
肖亿生,男,31岁,初中文化程度,户籍所在地广东省汕头市澄海区,现在潮州市潮安区凤塘镇凤岗村凤山后铁路南测潮州市潮安区大众液化气有限公司工作,是该气站的充装员,也住在站内生活区,身份证号440583198905293511 ;
黄顺标,男,61岁,小学文化程度,户籍所在地广东省汕头市潮阳区,现在潮州市潮安区凤塘镇凤岗村凤山后铁路南测潮州市潮安区大众液化气有限公司工作,是该气站的门卫,也住在站内生活区,身份证号440524195802276918;
2、周金鸿,男,33岁,初中文化程度,户籍所在地潮州市湘桥区凤新街道云梯村将军爷二巷1号,身份证号为445102198710102310,从事瓶装液化石油气运输经营,除了亲自开车送气外,还雇佣其哥哥周泽鸿(财务)和姐夫吴永忠(司机兼装卸工,在事故中受伤)。
周泽鸿,男,41岁,初中文化程度,原潮州市凤新鑫宏液化石油气储配站(2018年9月结业)站长,是周金鸿的哥哥,2019年春节后开始给周金鸿打工,做财务人员,户籍所在地潮州市湘桥区凤新街道云梯村将军爷二巷1号 ,现住潮州市湘桥区凤新街道云梯村,身份证号445102197902122354;
2018年2月份,时任潮州市凤新鑫宏液化石油气储配站站长的周泽鸿与黄卫潮陶瓷厂达成口头协议,由周泽鸿向黄卫潮陶瓷厂供气,包充包运包卸,但随后周泽鸿将这单生意交给弟弟周金鸿,周金鸿遂安排姐夫吴永忠开车牌号为粤UAD792的五十铃牌轻型厢式货车(登记日期2012年3月21日,所有人是周泽鸿)给黄卫潮陶瓷厂供气。吴永忠日常都是到潮安区凤塘镇的潮州市石油气供应站或潮州市潮安区大众液化气有限公司充的气,然后一个人开车送气,到陶瓷厂后也是一个人卸气瓶。
周金鸿从事道路危险货物运输经营,未取得《道路运输经营许可证》;涉案的粤UAD792货车未取得《道路运输证》;吴永忠作为作业人员,未取得驾驶人员、装卸管理人员或押运人员从业资格。
3、黄卫潮陶瓷厂,成立于2017年11月17日,负责人是黄卫潮,陶瓷厂占地约1.6亩,经工商注册为个体户,注册资金2万元,统一社会信用代码92445100MA511EHW0X,共有工人8名,从事日用陶瓷制品制造,内有窑炉一条,气瓶间一个,使用瓶装液化石油气作为燃料。
(二)伤者情况及经济损失
1、吴永忠,送气人,周金鸿的姐夫,给周金鸿打工,男,51岁,已婚,潮州市枫溪区人,身份证号440520196906272398,全身烧伤90%:62%II°28%III°(特重度),吸入性损伤(中度),双眼烧伤,重伤,已于7月21日从海军陆战队医院转送到广州市红十字会医院进行治疗,目前处于感染期,但病情相对稳定,生命体征平稳,没有出现明显的病情变化;
2、温石秀,陶瓷厂工人,女,40岁,已婚,江西省赣州市会昌县人,身份证号362135197809301942,全身烧伤86%:41%II°45%III°(特重度),吸入性损伤(中度),重伤,已于7月21日从海军陆战队医院转送到广州市红十字会医院进行治疗,目前处于感染期,但病情相对稳定,生命体征平稳,没有出现明显的病情变化;
3、连小春,陶瓷厂工人,女,38岁,已婚,江西省赣州市会昌县人,身份证号360733198207086424,全身多处烧伤70%:II°~III°(特重度),吸入性损伤(中度),双眼烧伤,重伤,目前在海军陆战队医院住院治疗;
4、唐洋,陶瓷厂工人,男,32岁,已婚,湖北罗田县人,身份证号421123198809216419, 全身多处烧伤78%:II°~III°(特重度),吸入性损伤(中度),重伤,目前在海军陆战队医院住院治疗;
5、黄卫潮,陶瓷厂老板,男,45岁,已婚,湖北罗田县人,身份证号42112319731207641X,双下肢烧伤15%深浅II°(中度),轻伤,目前已出院;
6、肖丰林,陶瓷厂工人,男,46岁,已婚,湖北罗田县人,身份证号421123197209136437,双下肢烧伤8%深浅II°(中度),轻伤,目前已出院。
本次事故造成吴永忠、温石秀、唐洋、连小春4人重伤,黄卫潮和肖丰林2人轻伤,以及黄卫潮厂房损失,直接经济损失约23万元。
(三)事故发生的时间
事故发生的时间为2019年7月18日13时35分。
(四)事故发生的地点
广东省潮州市湘桥区凤新街道莲云工业区黄卫潮陶瓷厂大门口(详见现场图)。
(五)现场勘查情况
发生泄漏的液化石油气瓶位于黄卫潮陶瓷厂大门处,起火时液化石油气瓶位于大门口右侧约3米位置,大门口右侧墙体有过火痕迹,大门口左侧墙体无过火痕迹,前室的办公室、4辆摩托车、发电机、电线等被烧毁,盛装陶瓷成品的塑料筐烧毁后部分陶瓷成品倒塌损坏,部分陶瓷成品被熏黑。前室存放的空压机、修胚机、打浆机、震动筛、小电窑和前室与后室相连的三个窗有过火痕迹,前室铁棚屋顶被熏黑。过火面积共约167平方米。
现场从大门口右侧约3米位置提取折断的液化石油气瓶阀心和泄漏的液化石油气瓶(规格:50公斤),经冷却降温控制未发生爆炸随后被转移至安全场所暂时保存。
二、事故发生经过和现场处理情况
(一)事故发生经过
2019年7月17日晚上,吴永忠打电话给黄卫潮预约送气,后于7月18日上午10时多到黄卫潮陶瓷厂载走空瓶。2019年7月18日11时33分,吴永忠开车牌号为粤UAD792白色货车到潮州市潮安区大众液化天气有限公司,该公司门卫在未对车辆及人员资质进行核实的情况下让其进入气站,充气员在明知对方不属于自家运输车队、充装液化石油气是为了用于经营的情况下,给吴永忠充装了37瓶50KG、10瓶48KG和1瓶13.5KG的液化石油气。粤UAD792送气车于12时27分离开气站,于13时30分到达潮州市湘桥区凤新街道莲云工业区黄卫潮陶瓷厂,吴永忠便开始卸载气瓶。
因之前与陶瓷厂约定包运包卸,所以陶瓷厂员工并未提供帮助,都是吴永忠一人操作。吴永忠将车厢倒往该厂大门,在大门外停住后,往车辆后方地面放置一个汽车轮胎,然后从车厢中将一瓶没有气阀安全帽的50KG的液化石油气推下来,试图让气瓶落在轮胎上,但气瓶掉落时发生偏移,气阀撞击地面损坏,随之发生燃气泄漏。此时陶瓷厂内工人唐洋目睹险情,又见吴永忠从车上取来一把铁质扳手对气阀泄漏处进行操作,企图阻止泄漏,但反而导致泄漏程度迅速加剧,其与老板迅速对险情进行应急处置,由于处理得当、措施及时,泄漏被控制住,液态石油气不再喷出来,也没有看到再有明显的气体冒出来。
气瓶泄漏之后,厂内其他工人闻讯都跑到工厂后门应急逃生出口;气瓶处置后女工温石秀和连小春以为安全了,从后门应急出口往工厂大门移动;工人肖丰林也在后门边上洗手准备走回岗位;黄卫潮走向气瓶间,打算用气瓶间的灭火器来喷这个故障气瓶,同时也将空气中的燃气吹散。这时候吴永忠将那个故障气瓶倾斜,手脚并用把那个瓶子往大路上挪动,滚了大约3米距离,唐洋看到吴永忠有用脚踢那个气瓶,气瓶与地面摩擦起火,引发火灾。
起火时黄卫潮刚拿起灭火器,见火已经烧了过来,便本能地往后门逃生出口跑;肖丰林在洗手过程中见火烧过来,双腿剧痛,也下意识地从后门逃生出口跑掉;唐洋见火烧太快,无法避开,就地一滚,爬起来就往大门外冲,在厂外见到同样严重烧伤的吴永忠和温石秀。黄卫潮在逃离火区时,看到粤UAD792运气车还在现场,车上插着钥匙,怕车厢内装载的液化石油气被引燃,就跳上车,将车开离事故现场,停在离事故现场约100米的路边,下车后一边呼救一边电话报警,还打电话给周泽鸿告知工厂出了事故。然后又迅速折返现场,将停放在厂门口的一辆面包车驶离,防止面包车被引燃或影响消防救援。周泽鸿闻讯赶往现场时,在路口看见吴永忠、唐洋和温石秀这3名伤员走近,便叫3名伤员上车,直接送到海军陆战队医院,连小春和黄卫潮2人被救护车送到海军陆战队医院,肖丰林则是自己开摩托车到海军陆战队医院。吴永忠、温石秀、唐洋、连小春及黄卫潮5人在海军陆战队住院治疗,肖丰林自认伤势不重,拒绝住院,在门诊处理后径自回家。
(二)事故救援和善后处理情况
接到事故报警后,区党政主要领导高度重视,迅速落实区委副书记苏昇同志,副区长、公安湘桥分局局长苏爱群同志立即召集应急、住建、公安、消防等部门和凤新街道、莲云村干部第一时间赶赴现场,开展抢救伤者和灭火工作。市消防支队于13时38分接到报警,13时41分单编队到达现场,13时45分,增援力量陆续到达,前后共出动7辆消防车到达现场灭火,莲云村干部及村微型消防站消防车也第一时间投入灭火工作。经紧急处置,14时10分明火基本扑灭,现场进入排烟和清理阶段;14时30分,现场清理完毕。
事故现场处置之后,我区认真落实市党政主要领导的批示精神及区委书记佘楚雄同志在服丧期间第一时间作出批示:迅速将事故情况报告市委市政府;全力以赴做好伤者,特别是重伤人员的抢救和治疗;积极做好伤者家属安抚工作,确保社会稳定;迅速对事故展开调查,查清原因,分清责任;吸取教训,举一反三,开展专项整治,杜绝类似事故发生。区委副书记、区长庄湃澍同志,区委副书记苏昇同志及区应急管理局、区住建局、公安湘桥分局、凤新街道等单位领导立即到达海军陆战队医院协调伤员的救治工作,紧急联系伤员血浆来源,并要求医院投入最强的医护力量和医疗设备,不惜代价救治伤员,同时落实区应急管理局、凤新街道工作人员在医院加强值守,并于7月21日将吴永忠、温石秀等2名伤情较重伤员转到医疗条件较好的广州市红十字会医院进行救治。
(三)事故类别
根据《火灾统计管理规定》第六条第三项,此次事故是一起一般燃气火灾事故。
三、事故原因和事故性质
(一)事故原因
1.直接原因:吴永忠未遵守安全操作规程,运输没有安装气瓶角阀安全帽的气瓶,装卸时使用“摔”的方式从高处将气瓶放落,使角阀撞地发生断裂造成燃气泄漏;随后应急处置不当,违反操作规程,使用铁质扳手对泄漏处进行操作,让燃气泄漏加剧;最后在气瓶周围空气中燃气浓度还很高的情况下,暴力滚动气瓶,使气瓶与地面摩擦起火引燃空气中的燃气造成火灾。
2.间接原因:
(1)潮州市潮安区大众液化气有限公司安全生产主体责任不落实,安全生产制度落实不到位,安全意识淡薄,站长、门卫、充气员职责不清,责任不落实,未做好出入车辆登记,允许无资质运载车辆进入气站充气,向未取得燃气经营许可证的单位或者个人提供用于经营的燃气;擅自为未在本单位登记的非自有气瓶充装燃气;充装前后未对气瓶进行维护检查,在气瓶气阀安全帽缺失的情况下仍为其充气,放任气瓶以气阀安全帽缺失的状态装车进入运输环节。
(2)周金鸿非法经营液化石油气,安全意识淡薄,未取得《道路运输经营许可证》违规从事道路危险货物运输经营;涉案的粤UAD792货车未取得《道路运输证》;雇佣吴永忠作为作业人员,未经过岗前培训,未取得驾驶人员、装卸管理人员或押运人员从业资格证。
(3)周泽鸿利用个人职务之便,让黄卫潮陶瓷厂误以为是直接向潮州市凤新鑫宏液化石油气储配站购买液化石油气,实则让无任何资质、不具备安全条件的周金鸿从别家气站购买液化石油气给黄卫潮陶瓷厂供气。
(4)湘桥区住房与城乡建设局,没有认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,对企业安全生产工作督促检查不到位,督促企业落实安全生产主体责任不到位,对燃气火灾事故防范不力。
(5)市市场监督管理局湘桥分局,作为气瓶安全监督管理部门,存在对气瓶的安全管理不到位,对燃气企业的充装环节监管不力,对无执照从事燃气经营行为整治工作不力的情况。
(6)凤新街道办事处未能很好地履行属地监管职责,虽有进行日常巡查工作,但检查不细致,未及时发现辖属燃气使用企业的燃气来源存在安全隐患、未发现送气人员存在无证运输、暴力装卸的行为。
(7)本次事故涉及到非我辖区的燃气经营企业违法违规行为,且湘桥区的燃气监管也涉及市直部门监管职能,由于属地管理及职能限制,对跨区域及上级相关职能部门责任认定,需请市予以协助。
(二)事故性质
经事故调查组调查认定,莲云“7·18”燃气火灾事故是一起燃气生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
1、潮州市潮安区大众液化气有限公司安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,站长、门卫、充气员职责不清,责任不落实,未做好出入车辆登记,允许无资质运载车辆进入气站充气,在气瓶气阀安全帽缺失的情况下仍允许其充气,向未取得燃气经营许可证的单位或者个人提供用于经营的燃气,擅自为未在本单位登记的非自有气瓶充装燃气;充装前后未对气瓶进行维护检查,在气瓶气阀安全帽缺失的情况下仍为其充气,放任气瓶以气阀安全帽缺失的状态装车进入运输环节,对事故的发生负有直接责任。其违反了《液化气体气瓶充装规定》GB14193-2009第4.3.K)和4.4.K)、《广东省气瓶安全条例》第十二条第六项和第十七条第一项、第七项和《城镇燃气管理条例》第十八条第四项之规定,事故调查组建议由特种设备安全监督管理部门依据《广东省气瓶安全条例》第三十二条第三款和第三十四条之规定责令改正,处二万元以上二十万元以下罚款;有违法所得的,没收违法所得;情节严重的,吊销气瓶充装许可证。事故调查组建议由燃气管理部门根据《城镇燃气管理条例》第四十六条第四项和第四十七条的规定,责令限期改正,处1万元以上10万元以下罚款;有违法所得的,没收违法所得;情节严重的,吊销燃气经营许可证;造成损失的,依法承担赔偿责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。此外,在本次事故调查过程中及公安机关的案件侦查过程中,该单位涉嫌伪造证据的行为,建议由公安机关依法追究法律责任。
2、吴永忠作为作业人员,未经必要的培训,未取得驾驶人员、装卸管理人员或押运人员从业资格证。未按照气瓶搬运、装卸、储存和使用安全规定,运输气阀安全帽缺失状态的气瓶,装卸时使用“摔”的方式从高处将气瓶放落,造成燃气泄漏;随后应急处置不当,违反操作规程,使用铁质扳手对泄漏处进行操作,让燃气泄漏加剧;最后在燃气浓度还很高的情况下,暴力滚动气瓶,使气瓶与地面摩擦起火引燃空气中的燃气造成火灾,对事故的发生负有直接责任。违反了《道路危险货物运输管理规定》第八条第三项第二目,《气瓶安全监察规定》第四十四条,《气瓶搬运、装卸、储存和使用安全规定》GB/T 34525-2017第7.2.2和7.2.4操作规程……等规定,本应依照有关规定追究其责任,鉴于吴永忠本人在此次事故中受重伤,建议待其伤愈出院后由相关职能部门对其进行行政处罚,构成犯罪的,由公安机关依法追究刑事责任。
3、周金鸿非法经营液化石油气,安全意识淡薄,未取得《道路运输经营许可证》从事道路危险货物运输经营;用于道路危险货物运输的粤UAD792货车未取得《道路运输证》;未对作业人员进行安全生产教育和培训,在吴永忠不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程的情况下安排其从事道路危险货物运输作业及搬运、装卸作业;未及时制止和纠正吴永忠的冒险作业、违反操作规程的行为,对事故的发生负有责任,事故调查组建议由住建部门、市场监管部门和交通部门对周金鸿进行行政处罚,构成犯罪的,由公安机关依法追究刑事责任。
4、周泽鸿利用个人职务之便,让黄卫潮陶瓷厂误以为是直接向潮州市凤新鑫宏液化石油气储配站购买液化石油气,实则让其弟弟周金鸿从别家气站购买液化石油气给黄卫潮陶瓷厂供气,从而谋取私利,其行为涉嫌构成职务欺诈, 建议由公安部门依法侦查,追究责任。
5、苏维桐,潮州市潮安区大众液化天气有限公司法定代表人、实际控制人。安全生产意识薄弱,未依法履行本单位安全生产主要负责人职责,未严格落实企业安全生产主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议由潮安区应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。
6、林荣规,潮州市潮安区大众液化天气有限公司气站站长,安全生产意识薄弱,没有建立、健全本单位安全生产责任制;没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;没有督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议由潮安区应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。
7、肖亿生,潮州市潮安区大众液化天气有限公司气站充气员,安全生产意识薄弱,违章作业,对事故发生负有一定责任。建议由潮州市潮安区大众液化天气有限公司根据企业内部管理规定,给予严肃处理。
8、黄顺标,潮州市潮安区大众液化天气有限公司气站门卫,安全生产意识薄弱,违章作业,对事故发生负有一定责任。建议由潮州市潮安区大众液化天气有限公司根据企业内部管理规定,给予严肃处理。
9、黄卫潮陶瓷厂向潮州市凤新鑫宏液化石油气储配站站长周泽鸿购买燃气,未对其真实的供气情况进行核实;明知每次运输、装卸都是吴永忠一个人操作,却从未提出质疑,表明其燃气使用存在管理漏洞,鉴于在调查过程中未发现该厂存在明显的违法行为,建议由住建部门按照相关法律的规定对其进行处罚。对黄卫潮陶瓷厂受伤的工人,负责人黄卫潮要依法承担相应的民事赔偿责任。
10、湘桥区住房与城乡建设局,虽无燃气经营许可和执法职能,但仍存在对辖区内的燃气经营活动监管不到位的情况,对该事故发生负有监管上的责任,建议由湘桥区人民政府责成其作出深刻的书面检查,建议由区纪检监察部门对相关责任人进行问责。
11、凤新街道党工委、办事处,虽有履行属地管理责任,但在督促企业履行安全生产主体责任方面力度不够,对该起事故负属地管理责任。鉴于在事故发生后能积极协助救助伤者,并做好家属稳控工作。按照“党政同责”的规定,建议由湘桥区委、区政府责成其作出深刻的书面检查,建议由区纪检监察部门对相关责任人进行问责。
鉴于本次事故中涉事供气企业的属地问题及我区职能的局限,建议由潮州市人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十条第一款规定,对该起事故中非我辖区的相关职能部门履职情况进行调查处理。
五、事故防范和整改措施建议
(一)严格落实企业安全生产主体责任
我区所有的燃气经营企业及燃气使用企业要深刻吸取此次事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,组织开展安全生产大检查,认真排查事故隐患,堵住安全管理漏洞,完善安全管理措施。
(二)加大政府监督管理力度
1.住建部门、交通运输部门及市场监督部门要联合出台工作方案,夯实燃气经营企业主体责任,细化燃气充装、燃气配送环节的作业规范,对燃气从业人员的资质严格把关,进一步加强瓶装燃气的经营管理,强化充装、配送环节安全监管工作,建章立制,以制度管人,要组织联合执法,不定期开展辖区内送气工终端配送规范检查行动,严抓送气工违规上路、非法配送瓶装燃气等行为,保障瓶装燃气“最后一公里”的安全监管。同时要对燃气用户的安全管理工作进行督导,指导其规范签订《供用气合同》,明确供用气双方的权利义务和违约责任,指导燃气用户健全用气管理规章制度和操作规程,养成规范使用燃气的良好习惯。
2.各街道(镇)要进一步落实属地管理责任,切实加强对辖区燃气使用企业的安全监管,督促各燃气使用企业防火、防爆、防泄漏等安全措施落实情况,提高负责人、管理人员和员工的消防安全知识和应急处置能力,严格落实安全生产管理制度和操作规程,确保生产安全。
(三)广泛开展燃气安全宣传教育活动
住建、消防、交通、市场监管、工信、应急等相关职能部门及各街道、镇要切实加大燃气安全宣传教育力度,一方面要充分利用报刊、广播、电视、网络、手机微信、微博等媒体以及户外宣传栏、电子滚动显示屏等各种载体,通过开辟安全专栏、编发安全简报、公益短信等形式,广泛开展燃气安全宣传教育,普及燃气法律、法规和燃气安全常识,营造全社会关注燃气安全浓厚氛围;另一方面要通过经常性组织开展燃气安全进企业、进社区、进校园等安全宣传活动、开展燃气安全应急演练等,增强广大群众安全防范意识和应急自救能力。
莲云“7·18”燃气火灾事故调查小组
(潮州市湘桥区安全生产委员会办公室代章)
2019年9月3日