2015年1月22日下午15时30分，位于铁铺镇铺埔村新沟片工业区的潮州市湘桥区张厂陶瓷厂发生一起因违规操作引起的窑炉爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失10万元。

    事故发生后，区委、区政府高度重视，区委书记张剑峰、区长陈鹏作出指示，要求尽快查明事故原因，认定事故责任，依法依规处理，并要深刻吸取事故教训，迅速开展安全检查，查找安全隐患和管理漏洞，防范重特大事故发生。在外出差的苏宗伟常务副区长也打来电话了解情况，要求相关部门妥善做好事故处置工作。区委常委、区纪委书记陈铿，区安监局、湘桥公安分局、区消防大队及铁铺镇镇政府等相关单位领导在第一时间赶赴现场指导事故救援及善后处理工作，区安监局还及时将事故情况上报区政府和市安监局。

    按照区委、区政府领导的指示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，1月23日，区政府成立了“1•22”铁铺镇铺埔村张厂陶瓷厂窑炉爆炸事故调查处理小组，开展事故调查工作。事故调查组邀请区人民检察院派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故概述

    （一）事故时间：2015年1月22日15时30分。

    （二）事故地点：铁铺镇铺埔村新沟片工业区潮州市湘桥区张厂陶瓷厂内。

    （三）事故责任单位：潮州市湘桥区张厂陶瓷厂。

    （四）事故类别：窑炉爆炸事故。

    （五）死亡人数：1人。

    （六）直接经济损失：10万元。

     二、责任单位基本情况

    潮州市湘桥区张厂陶瓷厂：2014年10月24日成立；注册类型为个体户；经营者张学金；地址：潮州市湘桥区铁铺镇铺埔村新沟片工业区；经营范围是陶瓷加工。

    三、事故发生经过和抢救过程

    2015年1月22日下午15时30分，潮州市湘桥区张厂陶瓷厂负责人张学金用一个点火器到梭式窑边点火，点了几次都未能成功点火，便问在一旁工作的员工黄德明是否点火器出问题，黄德明回答说点火器没问题。随后张学金换了另一个点火器点火，但更换点火器的过程中张学金没有关闭窑炉阀门，也没有进行通风排气，导致窑炉内燃气浓度过高，再次点火时发生了爆炸。爆炸导致窑炉解体，屋顶被掀开，张学金被炸倒地。在一旁工作的黄德明和另一员工樊锋被爆炸的气浪推开，但没有受伤。爆炸发生后，黄德明第一时间将燃气阀门关闭并报警，随后120急救车到达现场，医生现场检查证实张学金已经死亡。

    四、事故性质及原因

    经认定，这是一起操作人员未经安全技术培训，无证上岗，严重违章操作造成的生产安全责任事故。

    （一）事故直接原因

    潮州市湘桥区张厂陶瓷厂经营者张学金安全意识淡薄，未经燃气窑炉操作安全技术培训，未持燃气窑炉作业人员资格证上岗，未按操作规程进行操作，导致窑炉爆炸，发生死亡事故，这是事故的直接原因。

    （二）事故间接原因

    1、安全教育培训和安全防护措施不到位。潮州市湘桥区张厂陶瓷厂安全生产意识淡薄，未对从业人员开展安全培训教育，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟知有关的安全操作技能。从业人员缺乏必要的安全防护意识和安全操作技能，甚至专职窑炉操作工也未持证上岗。

    2、铁铺镇镇政府在安全管理工作中，还存在宣传教育力度不够、安全隐患排查不彻底等薄弱环节。

    3、铺埔村村委会对辖区内安全生产工作重视不够，平时检查不够深入细致，属地管理责任尚未到位。

    五、事故责任划分及处理建议

    （一）对事故直接责任单位的处理建议

    潮州市湘桥区张厂陶瓷厂安全生产管理薄弱，特种作业人员未获得特种设备作业证及特种设备安全管理人员作业证，对作业人员安全教育培训不足，安全防护措施不足，操作人员违规操作，导致发生了1人死亡的生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等相关规定。鉴于事故发生后该厂能积极组织抢救防止事故扩大和做好事故善后工作，协助有关部门开展事故调查。因此建议由湘桥区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）对潮州市湘桥区张厂陶瓷厂予以行政处罚。

    （二）对事故直接责任人员的处理建议

    张学金（男，43岁，湖北省松滋市新江口镇民主大道233号，身份证号码4210871971******13）安全意识淡薄，违章作业，缺乏必要的安全作业常识，导致窑炉发生爆炸，是事故的直接责任人。鉴于张学金已经死亡，建议免予追究。

    六、防范和整改措施

    各相关单位要认真吸取这起事故的教训，举一反三，采取更加有力、更加有效措施，抓好安全生产工作，杜绝类似事故的发生。

    1、潮州市湘桥区张厂陶瓷厂要依法履行安全生产主体责任，全面加强安全生产管理。要建立健全安全生产责任制，把责任落实到人。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高员工的安全防护意识。要完善并严格落实各项规章制度和操作规程，加强生产现场安全管理，杜绝安全生产违章行为，确保生产安全。

    2、铁铺镇、铺埔村要充分认识安全生产的重要性和必要性，坚定不移地落实安全生产“一岗双责”，按照安全生产“属地管理”原则，加强对本辖区企业的日常安全监管和检查整治，排查事故隐患，确保安全生产。

    3、铁铺镇镇政府要对潮州市湘桥区张厂陶瓷厂事故发生后落实整改安全隐患情况进行跟踪督查，并将落实整改情况书面报送湘桥区安全生产监督管理局。

    4、突出重点，集中开展隐患排查治理工作。各街道（镇）各相关职能部门要充分吸取这次事故教训，根据《转发关于湘桥区铁铺镇铺埔村张学金陶瓷工场“1•22”窑炉爆炸事故的紧急通报》（潮湘安办〔2015〕3号）及《关于开展陶瓷企业安全生产检查的紧急通知》（潮湘安办〔2015〕4号）文件精神，立即组织对辖区内生产经营单位开展安全生产隐患排查治理和督促检查，重点检查燃气窑炉是否存在隐患、操作人员是否经过专业培训持证上岗等问题。对排查出的隐患和问题，必须立即责令整改，并将检查情况于2月6日前上报区安委办。

    5、加强宣传培训，提高从业人员安全意识和自救互救能力。各街道（镇）、各相关职能部门，要结合辖区企业生产特点，加强安全生产宣传培训力度，积极督促引导企业落实安全生产主体责任，指导企业建立健全安全生产规章制度和操作规程，落实企业做好员工岗前及岗位技能培训，切实加强安全生产应急演练，使从业人员进一步增强安全生产意识，掌握安全常识和应急自救技能，从源头上防范事故的发生。

                         “1•22”铁铺镇铺埔村张厂陶瓷厂窑炉

                                爆炸事故调查处理小组               

                                    2015年2月6日